UrologNet’te kaynak seçimi “bu konuda güvenilir bir site bulalım” yaklaşımıyla başlamaz. Önce metinde söylenecek iddia belirlenir; sonra o iddiayı gerçekten yanıtlayabilecek kaynak aranır.
Bir tedavinin işe yarayıp yaramadığı, hangi hastada kullanıldığı, ne kadar sürdüğü, hangi komplikasyonların görüldüğü ve başka bir tedaviden üstün olup olmadığı ayrı sorulardır. Aynı kaynak bunların hepsine cevap vermeyebilir.
Kaynağın adı güçlü görünse bile, metindeki cümleyle aynı klinik soruyu yanıtlamıyorsa dayanak olarak kullanılmaz.
Önce klinik soru parçalanır
Bir tedavi araştırmasını değerlendirirken en az dört temel unsur korunur:
Kimlerde araştırıldı?
Yaş, hastalığın evresi, şiddeti, eşlik eden hastalıklar ve daha önce kullanılan tedaviler sonucu değiştirebilir.
Ne uygulandı?
İlacın dozu, cihazın tipi, cerrahi teknik, dolgu materyali veya tedavi protokolü aynı değilse çalışmalar otomatik olarak birleştirilemez.
Neyle karşılaştırıldı?
Plasebo, tedavisiz izlem, başka bir ilaç veya başka bir cerrahi yöntem birbirinden farklı karşılaştırmalardır.
Hangi sonuç ölçüldü?
Ağrının azalması, hastalığın ilerlemesi, gebelik, cihazın çalışmaya devam etmesi, penis eğriliği, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi aynı sonuç değildir.
Takip süresi de bu sorunun parçasıdır. Üç aylık etkinlik çalışması, yöntemin beş yıllık kalıcılığı hakkında tek başına cevap vermez.
Kaynak türü soruya göre seçilir
Kaynaklar mekanik bir “en üstten en alta” sıralamayla kullanılmaz.
Güncel ve yöntemi açık bir klinik kılavuz, tedavinin hangi hastada önerildiğini anlamak için güçlü bir başlangıç olabilir. Sistematik derleme veya meta-analiz, birden fazla çalışmanın sonuçlarını birlikte değerlendirebilir. Randomize çalışma belirli bir müdahalenin karşılaştırmalı etkisini araştırabilir. Gözlemsel çalışmalar ise uzun dönem sonuçlar, nadir komplikasyonlar veya gerçek yaşam verileri için önemli olabilir.
Vaka raporu bir komplikasyonun meydana gelebileceğini gösterebilir; sıklığını hesaplamak için uygun değildir.
Bir hasta bilgilendirme sayfası temel tanımı veya acil uyarıyı açık biçimde anlatabilir; iki cerrahi yöntemin üstünlüğünü kanıtlamak için yeterli olmayabilir.
Bu nedenle kaynak türü, iddianın görevine göre seçilir.
Kılavuzlar otomatik olarak birbirinin yerine geçmez
Kılavuzların önerileri farklı olabilir.
Bunun nedeni her zaman birinin yanlış olması değildir. Yayın tarihleri, kullanılan kanıt, sağlık sistemi, ruhsat durumu, ekonomik değerlendirme veya öneri oluşturma yöntemi farklı olabilir.
Bir kılavuzun “güçlü öneri” veya “zayıf öneri” ifadesi metne kendi anlamıyla aktarılır. UrologNet, “zayıf öneri”yi daha ikna edici görünmesi için “uzmanların önerdiği tedavi” biçiminde güçlendirmez.
İki güncel kılavuz gerçekten farklı öneri veriyorsa bu fark saklanmaz. Önce hasta grubu, müdahale ve sonuçların aynı olup olmadığı kontrol edilir; farklılık devam ediyorsa metinde açıkça belirtilir.
Birincil çalışma ne zaman açılır?
Bir kılavuz veya sistematik derleme genel tabloyu gösterebilir, fakat bazı iddialar doğrudan birincil çalışmayı gerektirir.
Örneğin “çalışmada ortalama 1,9 cm çevre artışı görüldü” deniyorsa, hasta sayısı, ölçüm biçimi, takip kaybı, karşılaştırma grubu ve finansman bilgisi için mümkünse asıl çalışma açılır.
Aynı şekilde belirli bir komplikasyon oranı verilecekse oranı hangi hasta grubunun oluşturduğu ve takip süresinin ne olduğu kontrol edilir.
Bir ikincil kaynağın başka bir çalışmadan aktardığı rakam, asıl yayın görülmeden daha kesin hale getirilmez.
Tam metin ile özet aynı değildir
PubMed özeti veya dergi özeti birçok soruya cevap verebilir; ancak yöntem ayrıntıları, dışlama kriterleri, alt grup analizleri, finansman bilgileri veya komplikasyon tanımları çoğu zaman tam metinde bulunur.
Yalnız özete erişilebiliyorsa bu sınır dikkate alınır. Özette bulunmayan bir ayrıntı, çalışma okunmuş gibi metne eklenmez.
Arama motorundaki kısa sonuç metni tıbbi iddia için kaynak kabul edilmez. Aynı biçimde başka bir web sitesinin çalışmayı özetlemesi, orijinal yayının yerine geçmez.
Çalışmanın büyüklüğü tek başına yeterli değildir
Binlerce hastalık bir veri tabanı çalışması, çok küçük bir randomize çalışmadan daha büyük olabilir; fakat iki çalışma farklı soruları yanıtlıyor olabilir.
Büyük gözlemsel çalışma nadir komplikasyonları görmek için değerli olabilir. Buna karşılık tedavinin etkisini değerlendirirken grupların neden o tedaviyi aldığı, başlangıçta birbirlerinden farklı olup olmadığı ve karıştırıcı etkenler önem kazanır.
Küçük randomize çalışma karşılaştırmayı daha kontrollü yapabilir, ancak sonuç tahmini geniş güven aralığına sahip olabilir ve nadir zararları göremeyebilir.
Bu nedenle hasta sayısı, çalışma tasarımıyla birlikte yorumlanır.
“Kanıt kesinliği” ne anlama gelir?
UrologNet bir sistematik derlemenin veya kılavuzun GRADE değerlendirmesini kullanıyorsa, kaynağın verdiği kesinlik düzeyini korur.
GRADE yaklaşımında kanıt kesinliği sonuç bazında değerlendirilir. Temel alanlar:
- yanlılık riski,
- çalışmalar arasındaki tutarsızlık,
- araştırmanın asıl soruya dolaylı olması,
- tahminin hassas olmaması,
- yayın yanlılığıdır.
Bu nedenle “10 çalışma var, kanıt güçlüdür” sonucu doğru değildir. On küçük ve ciddi yanlılık riski taşıyan çalışma, tek başına yüksek kesinlik sağlamaz. [1]
Aynı tedavinin farklı sonuçları için kesinlik düzeyi de farklı olabilir. Örneğin semptom iyileşmesi için randomize veri bulunurken nadir ve yıllar sonra ortaya çıkan komplikasyonlar yalnız gözlemsel çalışmalardan biliniyor olabilir.
Cochrane de zararların, özellikle nadir veya uzun dönem olayların, randomize çalışmalarda yeterince yakalanamayabileceğini ve bu durumda randomize olmayan verilerin önemli olabileceğini belirtir. [1]
İstatistiksel anlamlılık klinik önemle aynı değildir
Bir çalışmada farkın istatistiksel olarak anlamlı olması, hastanın bu farkı mutlaka hissedeceği anlamına gelmez.
Örneğin bir skorun ortalama birkaç puan değişmesi istatistiksel olarak anlamlı olabilir; fakat bu değişimin hasta açısından klinik olarak önemli olup olmadığı ayrıca değerlendirilmelidir.
Benzer biçimde yalnız göreli risk verilmesi sonucu olduğundan büyük gösterebilir. Mümkün olduğunda mutlak sayılar da göz önünde bulundurulur.
“Riski %50 azalttı” ifadesinin başlangıç riskinin %2’den %1’e mi, yoksa %40’tan %20’ye mi düştüğünü söylemeden kullanılması eksik olabilir.
UrologNet istatistik dersi vermeyi amaçlamaz; ancak sonuçların ölçeğini bozacak aktarım yapmamayı hedefler.
Takip kaybı ve eksik veri önemlidir
Bir çalışmaya 100 kişi başlayıp uzun dönem sonucunda yalnız 55 kişi değerlendirilmişse, 55 kişinin sonucu bütün başlangıç grubunun sonucu gibi sunulmaz.
Takipten ayrılan kişilerin neden ayrıldığı bilinmiyorsa belirsizlik artar. Özellikle memnuniyet veya kozmetik sonuç çalışmalarında yalnız kontrole gelen kişilerin değerlendirilmesi sonucu olduğundan olumlu gösterebilir.
Kaynak uygunsa, başlangıç katılımcı sayısı ile nihai takipte değerlendirilen kişi sayısı birlikte aktarılır.
Finansman ve çıkar ilişkileri nasıl ele alınır?
Endüstri tarafından finanse edilmiş bir çalışma otomatik olarak geçersiz değildir. Bağımsız finanse edilmiş bir çalışma da otomatik olarak kusursuz değildir.
Ancak finansman, yazar çıkar çatışmaları ve ürün üreticisinin çalışmadaki rolü sonuçların değerlendirilmesinde bağlam sağlayabilir. Özellikle cihaz, dolgu veya ilaç çalışmalarında bu bilgi mümkünse kontrol edilir.
Bir üreticinin desteklediği randomize çalışma kullanılabilir; fakat sponsorluğu görünmez hale getirilerek “bağımsız kanıt” gibi sunulmaz.
Güvenlik verisi nasıl okunur?
“Çalışmada ciddi komplikasyon görülmedi” ile “bu tedavide ciddi komplikasyon olmaz” aynı cümle değildir.
Küçük bir çalışma nadir komplikasyonu görecek kadar büyük olmayabilir. Takip süresi kısa olabilir veya belirli risk grupları çalışmaya alınmamış olabilir.
Nadir komplikasyonların anlaşılmasında büyük veri tabanları, uzun dönem kohortlar, kayıt sistemleri ve bazen vaka serileri yararlı olabilir. Bunların etkinlik kanıtı ile aynı amaçla kullanılmadığı belirtilir.
Bir vaka raporu ciddi bir olayın mümkün olduğunu gösterebilir; oran vermez.
Kaynak güncelliği nasıl değerlendirilir?
Yeni olmak tek başına daha iyi olmak değildir.
Yeni fakat küçük ve yöntemsel olarak zayıf bir çalışma, daha eski ancak iyi tasarlanmış randomize çalışmayı geçersiz kılmaz. Buna karşılık ruhsat, ürün erişimi, tarama programı veya kılavuz önerisi gibi zamanla değişebilen bilgilerde güncellik özellikle önemlidir.
Eski bir temel çalışma hâlâ geçerliyse kullanılabilir. Ancak sonrasında yayımlanan daha güçlü kanıtın sonucu değiştirip değiştirmediği kontrol edilir.
Düzeltilmiş veya geri çekilmiş yayınlar
Yayın kimliği kontrol edilirken yalnız DOI veya PMID’nin varlığı yeterli değildir. Mümkün olduğunda makalenin düzeltme, erratum veya geri çekme kaydı olup olmadığı da gözden geçirilir.
Bir yayında düzeltme yapılmışsa kullanılan iddianın bu düzeltmeden etkilenip etkilenmediği kontrol edilir. Geri çekilmiş bir çalışma, tarihsel bir tartışmayı açıklamak dışında güncel klinik iddianın dayanağı olarak kullanılmaz.
Kaynakla cümle arasındaki bağ korunur
Kaynak listesinde güçlü yayınların bulunması, metindeki her cümleyi otomatik olarak desteklemez.
Her önemli klinik iddianın hangi kaynağa dayandığı izlenebilmelidir. Metin revize edildiğinde kaynak bağlantısı da yeniden kontrol edilir. Eski cümleyi destekleyen yayın, yeni ve daha geniş bir iddiayı desteklemeyebilir.
Bu nedenle yalnız kaynakça sayısını artırmak yerine, kaynak ile iddia arasındaki ilişki korunur.
Bir yayının sonucu olduğundan daha kesin, daha geniş veya daha uzun süreli hale getirilmeden aktarılabiliyorsa kaynak görevini yerine getiriyor demektir.
Kaynak
- Schünemann HJ, Higgins JP, Vist GE, Glasziou P, Akl EA, Skoetz N, Guyatt GH. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Chapter 14: Completing “Summary of findings” tables and grading the certainty of the evidence. Version 6.5, 2024; chapter last updated August 2023.