Skrotumda yeni bir kitle veya şişlik fark edildiğinde ilk soru, oluşumun testisin içinde mi yoksa çevresindeki yapılarda mı olduğudur. Epididim kisti, hidrosel ve varikosel sık görülen iyi huylu nedenlerdir. Sert intratestiküler kitle, enfeksiyon, torsiyon veya kasık fıtığı ise farklı hız ve yöntemle değerlendirme gerektirir. 1 3
Ani başlayan şiddetli ağrı, bulantı veya kusma testis torsiyonu açısından acildir. Kasıktan skrotuma uzanan, geri itilemeyen ağrılı şişliğe karın ağrısı veya kusma eşlik ediyorsa sıkışmış fıtık düşünülür. Bu durumlarda rutin ultrason randevusunu beklemek yerine acil değerlendirme yapılır. 1 3
Ateş, kızarıklık, idrar yaparken yanma veya akıntıyla gelişen hassas şişlik enfeksiyonu düşündürür. Travma sonrası hızla büyüyen morluk ve dolgunluk kan birikimi veya testis hasarıyla ilişkili olabilir. Başlangıç şekli, kitlenin boyutundan daha önemli bir aciliyet göstergesi olabilir.
Yer ve hareket biçimi tanı alanını daraltır
Muayene ayakta ve yatar pozisyonda yapılabilir. Hekim testisi, epididimi, sperm kordonunu ve kasık kanalını ayrı ayrı değerlendirir. Ayakta veya ıkınırken belirginleşen damar yapıları varikoseli; kasıkla bağlantılı şişlik fıtığı düşündürür. Testisin çevresini saran sıvı hidrosele, üst-arka taraftaki düzgün kist spermatosele uyabilir. 3
Işığın şişlikten geçmesi sıvı içeriğini destekler fakat tek başına tanı koydurmaz. Işık geçmemesi kanser anlamına gelmez; kan, yoğun sıvı veya başka solid dokular da aynı görünümü yapabilir. Testis şişlikten ayrı seçilemiyorsa değerlendirme görüntülemeyle tamamlanır. 3
Testis dokusundaki sert, düzensiz veya yeni bir odak ağrı olmasa da gecikmeden değerlendirilir. Testis kanseri sıklıkla ağrısız kitleyle fark edilir. Buna karşılık testis dışındaki basit kistik lezyonların büyük bölümü iyi huyludur; tedavi gereği yakınma ve tanısal kesinliğe göre belirlenir.
Ultrasonun yanıtladığı soru
Yeni ele gelen skrotal anormallikte ultrason/Doppler genellikle uygun ilk görüntülemedir. Oluşumun testis içi veya dışı yerini, solid-kistik yapısını, testis parankimini ve kan akımını gösterir. Doppler torsiyon şüphesinde yararlıdır fakat yüksek klinik şüphede cerrahi değerlendirmeyi geciktirmemelidir. 2
Ultrason solid intratestiküler kitle gösterirse tümör belirteçleri ve üroonkoloji yolu açılır. Basit hidrosel veya spermatosel doğrulanırsa küçük ve yakınmasız lezyonlar izlenebilir. Varikosel için fertilite veya ağrı sorusu ayrıca değerlendirilir. Her ultrason bulgusu otomatik olarak cerrahi gerektirmez.
Çocukta bir skrotum yarısının boş olması kitle değerlendirmesinden önce testisin yerini araştırmayı gerektirir. Erişkinde iki taraflı yaygın skrotal ödem, bacak ödemi veya karında sıvıyla birlikteyse sistemik nedenler de düşünülür. 3
Başvuruya kitlenin ilk fark edildiği tarih, ağrının ani veya yavaş başlangıcı, ateş, idrar belirtileri, travma, önceki kasık ameliyatları ve şişliğin ayakta değişip değişmediği bilgisiyle gidin. Muayene ve ultrasonun ortak hedefi yalnız oluşuma isim vermek değil, testis dokusunun güvende olup olmadığını ve ne hızda işlem gerektiğini belirlemektir. 1 2 3
Skrotal kitleler nereden kaynaklanır?
Skrotum yalnız testisten oluşmaz. Epididim, sperm kordonu, damarlar, testisi saran zarlar, kasık kanalından uzanan yapılar ve skrotal cilt aynı bölgede bulunur. Bu nedenle kişinin “testisimde kitle var” diye tarif ettiği oluşum gerçekten testisin içinde olmayabilir. 2 3
En önemli ilk ayrım intratestiküler ve ekstratestiküler kitledir. Solid intratestiküler kitleler malignite açısından daha dikkatli değerlendirilirken, epididim kisti/spermatosel ve hidrosel gibi birçok ekstratestiküler oluşum iyi huyludur. Bu genel kural her lezyona otomatik tanı koydurmaz. 2
| Sık neden | Tipik ipucu | Aciliyet |
|---|---|---|
| Testis torsiyonu | Ani şiddetli ağrı, bulantı, yüksek/yatay testis | Acil |
| Epididimit/orşit | Hassasiyet, ateş, idrar/akıntı yakınmaları | Aynı gün/erken değerlendirme |
| Hidrosel | Ağrısız sıvı dolgunluğu, testis çevresinde şişlik | Genellikle planlı |
| Spermatosel/epididim kisti | Testisin üst-arka tarafında kistik yapı | Genellikle planlı |
| Varikosel | Ayakta belirgin damar dolgunluğu, ağırlık | Planlı; seçilmiş durumlarda tedavi |
| Kasık fıtığı | Kasıktan skrotuma uzanan, ayakta artan şişlik | Sıkışmışsa acil |
| Testis tümörü | Ağrısız sert intratestiküler kitle | Gecikmeden üroloji |
Ağrılı ve ağrısız şişlik nasıl yorumlanır?
Ağrı aciliyeti artırabilir ancak “ağrısızsa önemsizdir” denemez. Testis kanseri çoğu zaman ağrısızdır. Buna karşılık epididimit, torsiyon ve travma genellikle ağrılıdır. Hidrosel ve spermatosel çoğu zaman ağrısız olsa da büyüdüklerinde ağırlık veya rahatsızlık yaratabilir. 1 3
Şişliğin ayakta artıp yatınca azalması varikosel veya fıtık için ipucu olabilir. Hızla büyüyen kızarık ve çok hassas skrotum enfeksiyon, hematom veya daha nadir ciddi yumuşak doku enfeksiyonları açısından acil değerlendirilir.
Ultrason/Doppler ne gösterir?
Ultrason kitlenin testis içinde mi dışında mı olduğunu, solid veya kistik yapısını ve testis parankimini gösterir. Doppler kan akımını değerlendirir ve torsiyon, inflamasyon ve varikosel gibi durumlarda ek bilgi sağlar. Yeni palpe edilen skrotal anormallikte ultrason genellikle ilk uygun görüntüleme yöntemidir. 2
Ancak yüksek klinik torsiyon şüphesinde ultrasonu beklemek cerrahiyi geciktirmemelidir. Ayrıca ultrason “benign görünüyor” dediğinde bile klinik ile uyumsuz hızlı büyüme veya kalıcı sertlik varsa yeniden değerlendirme gerekebilir.
Tümör belirteçleri ne zaman istenir?
Ultrasonda solid intratestiküler kitle görülürse AFP, beta-hCG ve LDH gibi serum belirteçleri testis kanseri tanı/evreleme yolunun parçası olabilir. Bu belirteçlerin normal olması maligniteyi dışlamaz. Epididim kisti veya basit hidroselde ise rutin tümör belirteci gerekmez. 2
Tedavi her kitlede aynı değildir
Basit, küçük ve yakınmasız epididim kisti veya spermatosel izlenebilir. Semptomatik hidrosel hidrosolektomiyle tedavi edilebilir. Varikoselde tedavi ağrı, testis gelişimi ve infertilite durumuna göre seçilir. Epididimitte antibiyotik/etken yönetimi gerekir. Şüpheli testis tümörü ise inguinal cerrahi ve onkolojik evreleme yoluna girer. 1 2 3
Bu nedenle “ultrasonda kitle çıktı, alınmalı mı?” sorusunun yanıtı kitlenin kaynağı ve biyolojisine bağlıdır. Her kistik lezyon ameliyat edilmez; her ağrısız kitle de izlenmez.
Ne zaman acil başvurmalı?
Ani şiddetli ağrı, bulantı-kusma, hızla artan şişlik, travma sonrası ciddi hematom, geri itilemeyen ağrılı fıtık veya ateşle birlikte hızla ilerleyen skrotal kızarıklık acil değerlendirme nedenidir. 1 3
Ağrısız ama yeni sert intratestiküler kitle de acil servis gerektirmeyebilir ancak günler-haftalar boyunca ertelenmemelidir. Planlı fakat hızlı üroloji değerlendirmesi uygundur.
Sık sorulan kısa sorular
Her testis şişliği kanser midir? Hayır. Hidrosel, spermatosel, varikosel ve enfeksiyon çok daha sık iyi huylu nedenlerdir; yine de yeni kitle muayene edilmelidir. 1 3
Kitle hareket ediyorsa iyi huylu mudur? Hareketlilik ipucu olabilir ama tek başına güvenilir değildir. Ultrasonla kaynak belirlenir.
Ağrısız kitleyi izleyebilir miyim? Yeni ve sert testis içi kitleyi yalnız evde izlemek uygun değildir; testis kanseri ağrısız olabilir. 1
Kaynaklar
- NHS. Testicle lumps and swellings. Current patient guidance.
- American College of Radiology / RadiologyInfo. Newly Diagnosed Palpable Scrotal Abnormality. Current appropriateness guidance.
- MSD Manual Professional Edition. Painless Scrotal Mass. Current review.